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El nervio facial es el nervio encargado de la movilidad facial y por tanto de las expresiones. La afectación del nervio facial puede desembocar en una parálisis de la musculatura facial produciendo no sólo una afectación de la funcionalidad sino una importante deformidad.
La afectación del nervio facial es frecuente, de etiología diversa, con un curso generalmente benigno, sin bien pueden existir secuelas irreversibles.Se presenta como un problema que debe ser abordado de forma compleja y multidisciplinar.
Es la forma más frecuente de parálisis facial periférica, supone entre un 50-75% de los casos. Se presenta con un inicio brusco y unilateral. Es más frecuentes en mujeres jóvenes menores de 40 años.
La etiología es desconocida, por esto se denomina también idiopática, aunque la teoría más aceptada es que se debe a una neuritis vírica causada por el virus herpes simple (VHS) que ocasiona una inflamación en el nervio, el cual se encuentra atrapado en su porción ósea sin opción a expandirse (como si estuviera dentro de un cuello de botella) y ocasionando una lesión nerviosa reversible. Existen factores predisponentes como pueden ser el embarazo, DM o HTA.
El diagnóstico de la parálisis de Bell es un diagnóstico de exclusión, debiendo realizarse un diagnóstico diferencial con el resto de parálisis faciales secundarias.
El tratamiento consiste en dosis de corticoides orales a dosis plenas en los primeros 5 días y posteriormente en dosis descendentes. Existe una línea de tratamiento que cada vez cobra más importancia y es la de asociar antivirales (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) a los corticoides orales.
Aun sin tratamiento, la parálisis facial de Bell presenta buen pronóstico, la mayoría de los casos presentan recuperación espontánea con aparición de movilidad facial en las primeras 3 semanas y recuperación completa en los primeros 3 meses.
La parálisis facial periférica infecciosa puede estar causada por varios agentes bacterianos (Borreliosis) o víricos (Virus Varicela Zoster, Rubeola, Virus Epstein-Barr, VIH).
Herpes zoster ótico
La infección causada por el Virus Varicela-Zoster (VVZ) ocasiona el denominado Herpes zoster ótico. El cuadro cursa con importante dolor facial asociado a la aparición de vesículas herpéticas a nivel del área de Ramsay-Hunt que es el área cutánea que está inervada por el componente sensitivo del nervio facial y que involucra la piel del pabellón auricular y conducto auditivo externo.
Esta afectación suele aparecer en pacientes inmunodeprimidos o diabéticos y presenta mal pronóstico. El tratamiento incluye corticoides y terapia antiviral y debe ser lo más precoz posible ( siendo lo ideal en las primeras 72 horas de la aparición del cuadro).
La enfermedad de Lyme es una infección bacteriana producida por la Borrelia burgdoferi. Dado que se transmite a través de las garrapatas estos cuadros clínicos suelen aparecer en zonas rurales endémicas.
Se caracteriza por la aparición del denominado eritema migrans (infección localizada). El diagnostico lo confirma la serología (ELISA o Western blot) y el tratamiento se realiza con doxiciclina.
La parálisis facial traumática es la segunda más frecuente en presentación. Se incluyen en esta etiología los traumatismos faciales y las fracturas de peñasco. Las fracturas de peñasco pueden ser longitudinales (línea de fractura que sigue el eje mayor del peñasco) o transversales (línea de fractura que es perpendicular al eje del mayor del peñasco) aunque en muchas ocasiones el trazo de fractura es mixto, el estudio mediante tomografía computarizada (TC) informará sobre la línea de fractura.
Dentro de las parálisis traumáticas merecen especial mención los traumatismos obstétricos. Son las parálisis faciales más frecuentes en el recién nacido, aunque su frecuencia es rara. Se asocian a partos instrumentalizados (fórceps).
Se deben diferenciar de las parálisis faciales congénitas habitualmente asociadas a síndromes o malformaciones.
Las parálisis faciales iatrogénicas secundarias a una intervención quirúrgica suelen ser debidas a cirugía otológica, cirugía de base de cráneo y cirugía de la glándula parótida.
La parálisis facial asociada a la patología tumoral se caracteriza por tener una presentación insidiosa y de instauración progresiva, pasando inadvertida en algunos casos. Se asocia a cáncer de cabeza y cuello y a tumores del ángulo pontocerebeloso (el más frecuente es el schwannoma vestibular o neurinoma del acústico).
– Neurológica (ICTUS, Guillen-barre, Esclerosis Múltiple)
– Otológica (Otitis media aguda, otitis media crónica, colesteatoma, otitis externa maligna, Scwannoma vestibular)
– Sistémicas (Sarcoidosis , enfermedades autoinmunes, enfermedad de Paget ósea, vasculitis, porfirias, DM, leucemia)
– Sindrómicas (Melkersson-Rosenthal, Moebius)
La parálisis facial se presenta como un cuadro con afectación de la movilidad facial que puede ser unilateral o bilateral. El defecto en la movilidad de los músculos de la cara puede variar afectando a varias áreas faciales en igual o diferente medida.
En la mayoría de los casos se aprecia desaparición de las arrugas del lado de la frente afectada, incapacidad para elevar la ceja, dificultad para cerrar el ojo y guiñarlo.
Desaparece el surco nasogeniano, desciende la comisura bucal y se desvía hacia el lado sano, aparece dificultad para soplar, silbar e hinchar el carrillo. En las parálisis faciales aparece el fenómeno de Bell que se manifiesta por el movimiento del globo ocular hacia arriba y afuera cuando el enfermo intenta cerrar el párpado.
La aparición de la parálisis puede ocurrir de forma súbita o progresiva siendo de especial importancia la forma de instauración ya que puede orientar el diagnostico etiológico.
Es importante resaltar los antecedentes médicos del paciente (HTA, DM, obesidad, factores de riesgo cardiovascular y medicación actual) además de los antecedentes ORL (infecciones, cirugía otológica, trauma, historia familiar de hipoacusia, historia de alcoholismo y tabaquismo)
Pueden aparecer otros síntomas asociados que orientan hacia las diversas etiologías como síntomas neurológicos, vértigo, otorrea u otalgia, hipoacusia, xeroftalmia, epífora, sialorrea, dolor retroauricular, molestias faríngeas y cervicales.
El tratamiento de la parálisis facial incluye el tratamiento farmacológico, cuidados oculares, tratamiento rehabilitador y cirugía de la parálisis facial.
El tratamiento farmacológico debe ser prescrito por un médico, estando los especialistas en ORL especialmente capacitados para valorar y tratar este tipo de patología. Dependiendo de la etiología causante de la parálisis facial el ORL valorará que tipo de fármacos son los más adecuados para el paciente.
Tras una parálisis facial el ojo puede sufrir secuelas irreversibles al mantener la córnea expuesta por no conseguir un adecuado cierre palpebral.
Por lo tanto los cuidados oculares son imprescindibles en el tratamiento de la parálisis facial.
Los pacientes se deben realizar una lubricación ocular intensa mediante lágrimas artificiales o bien, pomadas lubricantes sin antibióticos en el caso de que no exista sospecha de úlcera sobreinfectada. También es importante la oclusión ocular nocturna.
El tratamiento rehabilitador es imprescindible en la parálisis facial. En casos de parálisis de larga evolución, el tratamiento rehabilitador se realiza tras las cirugías de reanimación facial y en casos de parálisis facial espástica.
El tratamiento en esta fase espástica pretende disminuir la hipertonía y controlar las sincinesias mediante el uso de toxina botulínica.
Los pacientes que no consiguen recuperar la movilidad facial o bien no se espera que exista una regeneración nerviosa son subsidiarios de cirugía de reanimación facial.
Esta cirugía de reanimación facial puede ser dinámica (aporta movilidad al lado facial lesionado) o estática (cirugías que buscan conseguir una simetría entre el lado sano y el lado enfermo sin aportación de movilidad facial) dependiendo de las necesidades y las expectativas de cada paciente.
En las primeros 18-24 meses tras la instauración de la parálisis facial las técnicas dinámicas de reinervación facial son la indicación ideal. Se pueden utilizar injertos nerviosos (usando el nervio auricular mayor o el nervio sural entre otros) o se puede reinervar el nervio facial lesionado a través del nervio facial sano del otro lado, del nervio maseterino o del nervio hipogloso.
En caso de que la parálisis facial sea de larga evolución (más de 24 meses) se debe realizar una técnica dinámica con colgajo libre muscular asociado a la reinervación ya que las fibras musculares faciales se atrofian al prescindir durante largo tiempo del estímulo nervioso.
Las técnicas estáticas (es decir, no aportan movilidad facial, solo simetría con respecto al lado sano) incluyen mioplastias del músculo temporal, suspensiones faciales con fascia lata y frontoplastias.
La cirugía ocular va encaminada a proteger el ojo ante posibles secuelas, las más frecuentemente realizadas son la pesa de oro palpebral, aplicación de ácido hialurónico o grasa autóloga centrifugada en el párpado superior, tarsorrafia o cantoplastia entre otras.
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